O bebê prematuro

São os bebês que nascem antes de completar 38 das 40 semanas de uma gestação normal. Classificamos como prematuro limítrofe aquele que fica entre 36 e 38 semanas de gravidez. Entre 31 e 36 semanas, são chamados de moderadamente prematuros, e entre 24 e 30 semanas são os extremamente prematuros.

Inúmeras são as causas que levam um bebê a nascer prematuro. Entre elas, aquelas relacionadas ao aparelho genital feminino, como as alterações placentárias (placenta prévia e descolamento prematuro), excesso de liquido amniótico, etc. Outros fatores incluem: a idade materna (maior incidência em mães mais jovens), infecções maternas, primiparidade (mais freqüente no primeiro filho). Porém, na maioria dos casos, a causa é desconhecida.

Estima-se uma incidência de prematuridade em cerca de 10 a 15% das gestações.

Estes bebês podem apresentar várias complicações decorrentes da imaturidade dos diversos aparelhos. É claro que nem todos os prematuros vão precisar de UTI. Muitos poderão ser tratados em unidade de cuidados intermediários ou até no berçário dependendo do grau de prematuridade e da gravidade das complicações.

A complicação mais importante ocorre no aparelho respiratório e se traduz pela falta de uma substancia chamada surfactante, cuja função é manter os pulmões abertos para que a respiração se realize. Sem o surfactante os pulmões permanecem fechados, e o oxigênio do ar ambiente não consegue passar para a corrente sangüínea.

Esta doença, típica do recém-nascido prematuro, chama-se Doença Pulmonar das Membranas Hialinas. Tem este nome pois formam-se nos pulmões verdadeiras membranas que impedem a passagem dos gases, levando o bebê a sofrer anóxia grave . A membrana hialina classifica-se em leve, moderada e grave, de acordo com a severidade da forma clínica. Quanto mais prematuro o bebê, maior a chance de ter este problema.

O bebê prematuro com uma membrana hialina mais grave, necessita de suporte ventilatório intensivo, ou seja, necessita respirar com a ajuda de aparelhos. Para isso são usados os chamados respiradores artificiais. Através da boca introduz-se um tubo na traquéia e o aparelho leva aos pulmões do bebê uma mistura de gases cujo teor pode ser controlado pelo neonatologista, aumentando ou diminuindo o nível de oxigênio conforme a necessidade.

Existem diversos parâmetros que podem ser regulados no respirador de acordo com a necessidade e com a gravidade. Os principais são a concentração de oxigênio, a pressão e a freqüência respiratória. Com a melhora da criança os  parâmetros vão sendo diminuídos até que o aparelho se torne desnecessário. Usa-se então outro aparelho chamado halo ou capacete cuja função também é de fornecer uma concentração maior de oxigênio para o bebê. A etapa seguinte é deixar o bebê respirar diretamente o ar da incubadora cujo teor de oxigênio poderá até ser o mesmo do ar comum.

Os prematuros necessitam ficar na incubadora porque têm muita dificuldade em manter a temperatura corporal. Sua função principal é de criar um ambiente aquecido e protegido, onde ele possa continuar se desenvolvendo. A incubadora pretende ser uma espécie de útero artificial. Mas apesar de todos os progressos científicos e tecnológicos, ainda é muito grosseira, estando bem distante da perfeição do verdadeiro útero materno. Quando já consegue manter melhor sua temperatura corporal o bebê pode ser colocado em berço aquecido, antes de passar para o berço comum.

Geralmente é necessária também a punção de veias,  para que se possa administrar líquidos e medicamentos. Quando a alimentação por via oral é impossível recorre-se a esta via para alimentar o bebê, através da chamada nutrição parenteral. Através de uma veia são administradas todas as substâncias necessárias ao desenvolvimento do bebê.

Também é passada uma sonda através da boca e que chega até o estômago. Através dela drenam-se as secreções produzidas no estômago e administra-se o leite materno quando possível.

Tudo é rigorosamente controlado e medido. A produção de urina, fezes, as freqüências cardíaca e respiratória, o total de líquidos administrados, o peso, os parâmetros utilizados no respirador artificial, etc. Periodicamente são realizados exames de sangue para o controle da evolução.

Durante muito tempo a membrana hialina não teve um tratamento eficaz que combatesse a sua causa, a falta do surfactante. A mortalidade era muito elevada. Apenas em anos recentes se conseguiu produzir surfactante de origem bovina ou de porco e posteriormente sintético para ser administrado aos prematuros com membrana hialina. O surfactante é introduzido nos pulmões através do tubo que está colocado na traquéia.  Geralmente usa-se dose única mas ocasionalmente duas ou até três doses são necessárias.  Quanto mais precocemente for usado, melhores os resultados. Um fator que dificulta seu uso é o custo, muito elevado, ainda hoje na faixa de 500 dólares por dose. Outro fator restritivo é a necessidade do uso de suporte ventilatório (respirador artificial) para a administração do medicamento.

Com o uso do surfactante a melhora do quadro é geralmente muito rápida. Os pulmões se abrem e o oxigênio passa a circular pela corrente sangüínea do bebê com facilidade. Muitas vezes é possível retirar o tubo e o respirador  com poucos dias ou até horas, quando não ocorrem outras complicações.

Entre elas a mais temida é a infecção. Os recém-nascidos em geral já tem defesas diminuídas contra as infecções. No prematuro é ainda pior, pela imaturidade dos sistemas e também pelos procedimentos invasivos que sofre, como a passagem de sondas, cateteres, etc. Além disso, existem as bactérias hospitalares, que crescem apenas em ambientes como o das UTIs e que são extremamente resistentes aos antibióticos comuns. É por isso que nas UTIs geralmente se usam antibióticos de última geração. Quando o prematuro vence a membrana hialina, passa a lutar contra a possibilidade de uma infecção grave.

Além destas há outras complicações possíveis, como os distúrbios metabólicos. O bebê pode ter alterações importantes nas taxas sangüíneas de glicose, cálcio, magnésio e outras substâncias.

O distúrbio metabólico mais freqüente é a  hipoglicemia, uma queda na taxa  de glicose. Os sintomas podem estar ausentes ou incluir hipoatividade, sucção débil, tremores e até convulsões.  Assim como o oxigênio, a glicose é muito importante para o funcionamento do cérebro. Independente do grau de sintomatologia a hipoglicemia prolongada e não tratada é perigosa. Pode até comprometer o futuro neurológico do bebê.

São as barreiras da corrida de obstáculos a que me referi…

A mortalidade  dos prematuros varia em função da idade gestacional e do peso. Quanto maior a prematuridade e menor o peso, maior a taxa de mortalidade. 

O seguimento de um prematuro após sair da UTI requer atenção especial. A prematuridade, a anóxia, a hipoglicemia e outras dificuldades a que estes bebês estão sujeitos podem levá-los a ter comprometimento de seu desenvolvimento neuro-psico-motor. Cuidadosas avaliações periódicas devem ser feitas para diagnosticar e tratar estes casos.

O prematuro, principalmente o extremo, que necessitou de oxigênio por período prolongado em concentrações elevadas deve ser examinado por um oftalmologista.  Este gás pode ter um efeito tóxico sobre os vasos sangüíneos da retina e causar deficiência visual de graus variados, desde leve até completa. Esta doença chama-se fibroplasia retrolental e a possibilidade de sua ocorrência deve ser pesquisada para que possa ser diagnosticada e tratada.

      Não havendo mais necessidade de atenção intensiva o prematuro pode ser transferido para uma unidade de cuidados intermediários ou até para o berçário.

Alguns anos atrás utilizavam-se rígidos critérios de peso mínimo para retirar um prematuro da incubadora ou do berço aquecido e para dar a alta hospitalar. O critério atual é de que independentemente do peso, um prematuro capaz de manter a temperatura, respirando sem oxigênio e sugando bem o seio está em condição de ter alta.

Mesmo após ir para casa durante certo tempo cuidados especiais devem ser tomados especialmente para a manutenção da temperatura do prematuro. O bebê deve ser mantido sempre bem aquecido, e um dos métodos mais interessantes para isso é o do bebê-canguru.

Consiste em manter o bebê sem roupas, só de fraldas, por baixo do vestido em contato direto com o corpo da mãe. E utilizado com sucesso em vários países do mundo. Em minha cidade, Santos-SP, é usado no Hospital Guilherme Álvaro pela equipe da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas de Santos.

Ruy do Amaral Pupo Filho
Pediatra, Sanitarista e Escritor